temp
 |
Algemene persoonlijke gegevens |
| Achternaam: | [text text-748] | [select menu-183 “Geslacht””Man” “Vrouw”] | Geboortedatum: | [text text-524] | |
| Voornaam: | [text text-220] | Geboorteplaats: | [text text-874] | ||
| Adres: | [text text-424] | BSN | [text text-889] | ||
| Postcode: | [text text-496] | Zorgverzekeraar: | [text text-483] | ||
| Telefoonnr. | [text text-259] | Woonplaats: | [text text-885] |
Medische gegevens
| Huisarts | [text text-273] | Telefoon | [text text-641] |
| Bent u onder behandeling van een specialist geweest? | [text text-506] | Telefoon | [text text-104] |
| Door wie bent u geadviseerd? | [text text-819] |
Gebruikt u op dit moment medicatie?
| Naam Medicatie + merk | Gebruik | hoeveelheid | |
| [text text-572] | [text text-622] | [text text-64] | |
| [text text-837] | [text text-394] | [text text-749] |
Gebruikt u op dit moment supplementen? Welke zijn het en zou u de supplementen 24 uur voor het consult niet meer willen innemen?
| Supplement naam + merk | Gebruik | hoeveelheid | |
| [text text-250] | [text text-522] | [text text-655] | |
| [text text-923] | [text text-668] | [text text-839] |
Graag de middelen en recepten meenemen tijdens het consult.
Leefsituatie
| Burgerlijke staat | [text text-566] | |||
| Wat is uw beroep? | [text text-7] | |||
| Wat waren uw vorige werkzaamheden? | [text text-475] | |||
| Wat doet u voor sport / hobby? | [text text-198] | |||
| Aanvulling | [text text-330] |
Klachtomschrijving
| Wat is de voornaamste klacht? | [text text-33] |
| Welke bijkomende klachten heeft u last van? | [text text-110] |
| Wanneer is / zijn deze ontstaan? | [text text-436] |
| Was er een aanleiding? | [text text-231] |
| Hoe maakt u deze klachten kenbaar? | [text text-64] |
| Hoe uiten deze zich? | [text text-65] |
| Zijn er omstandigheden die verbetering geven? | [text text-465] |
| Zijn er omstandigheden die verergering geven? | [text text-919] |
| Is er een regelmatig patroon te herkennen? | [text text-675] |
| Is / zijn de klachten periode afhankelijk? Bijvoorbeeld: uur, week ,seizoen? |
[text text-690] |
| Heeft u pijn? | [text text-491] |
| Wat is de aard van de pijn? | [checkbox checkbox-204 “Stekend” “Brandend” “Zeurend” “Schietend” “Kloppend” “dof” “snijdend”] |
| Toelichting: | [text text-21] |
Persoonlijke kenmerken
| Uw lengte: | [text text-28] |
| Uw gewicht | [text text-649] |
| Hoe voelt u zich in het algemeen? | [text text-583] |
| Zijn er gedurende de dag momenten van inzinking? | [text text-650] |
| Kunt u makkelijk inslapen? | [text text-692] |
| Wordt u s’nachts wakker? Zo ja, op welke tijden? | [text text-211] |
| Frequentie van de stoelgang: | [text text-941][select menu-572 include_blank “Dagelijks” “Wekelijks”] |
| Ritme stoelgang | [select menu-476 include_blank “Regelmatig” “Onregelmatig”] |
| Consistentie v/d stoelgang | [select menu-833 include_blank “Vast” “Brijig” “Zacht” “Waterig”] |
| Kleur v/d stoelgang | [select menu-988 include_blank “Wit” “Lichtbruin” “Geelbruin” “Donkerbruin” “Zwart” “Groen”] |
| Transpireert u | [select menu-315 include_blank “Veel” “Weinig” “Niet” “Sterk geurend”] |
| Graag aankruisen waar u zichzelf in herkent: | |
| [checkbox checkbox-894 “Angstig” “Boos” “Perfectionistisch” “Piekeren” “Hyperactief” “Verdrietig” “Gejaagd” “Cijfer mezelf weg” “Depressief” “Snel schuldgevoel” “Stressgevoelig” “Veel zelfvertrouwen” “Opkroppen” “Blij” “Bezorgd” “Weinig zelfvertrouwen”] |
Historie en familie
| Welke ziekten, operaties,ongevallen,behandelingen en of emotionele gebeurtenissen heeft u in uw leven meegemaakt? | [text text-345] |
| Welke ziekte of aandoening was het zwaarste in uw leven? | [text text-738] |
| Heeft u antibiotica gebruikt? | [checkbox checkbox-150 “1 keer” “regelmatig” “heel vaak” “langdurig”] |
| Heeft u buiten Europa gereisd? | [select menu-491 include_blank “Ja” “Nee”] |
| Heeft u vaccinaties gehad? | [checkbox checkbox-149 “Reizen” “Griep” “Rijksvaccinatieprogramma”] |
| Bent in het verleden onder behandeling geweest van een andere therapeut of specialist? | [text text-131] |
| Welke ziekten komen (wel/niet erfelijk) binnen uw familie voor? | [text text-412] |
| Moeder: | [text text-381] |
| Vader: | [text text-104] |
| Anders: | [text text-715] |
| Aanvulling: | [text text-42] |
Eetgewoonten:
Voedingsgewoonten
| Eet u: | [checkbox checkbox-321″Vegetarisch” “Veganistisch”] | anders: | [text text-321] | ||
| Heeft u een voorkeur voor: | [checkbox checkbox-322 “Zoet” “Zuur” “Pikant” “Bitter”] | ||||
| Heeft u een afkeur voor: | [checkbox checkbox-323 “Zoet” “Zuur” “Pikant” “Bitter”] | ||||
| Welke voedingsmiddelen liggen u niet goed? | [text text-322] | ||||
| Heeft u een grote behoefte aan zoetigheid? | [checkbox checkbox-324″Ja” “Nee”] | wat neemt u dan? | [text text-323] | ||
| Drinkt u koffie? | [checkbox checkbox-325″Ja” “Nee”] | Hoeveel? | [text text-324] | ||
| Drinkt u alcohol? | [checkbox checkbox-326″Ja” “Nee”] | Wat en hoeveel? | [text text-325] | ||
| Rookt u? | [checkbox checkbox-327″Ja” “Nee”] | Hoeveel? | [text text-326] | ||
| Heeft u gerookt? | [checkbox checkbox-328″Ja” “Nee”] | ||||
| Gebruikt u drugs? | [checkbox checkbox-329″Ja” “Nee”] | Hoeveel? | [text text-327] | ||
| Heeft u drugs gebruikt? | [checkbox checkbox-330″Ja” “Nee”] |
Allergie / overgevoeligheden
| Heeft u wel eens een koortslip? | [select menu-441 include_blank “Ja” “Nee”] |
| Allergie / overgevoeligheid voor: | [checkbox checkbox-847 “Gluten” “Koemelkeiwit” “Lactose” “Hooikoorts” “Huisstofmijt” “Vruchten”] |
| [checkbox checkbox-722 “Insecten” “Sieraden” “Paracetamol” “Antibiotica”] | |
| toelichting | [text text-174] |
Checklist: hieronder kunt u aangeven waar u last van heb of hebt gehad. De keuzeopties zijn: vroeger / nu
| Algemeen | Vroeger of nu | Spijsvertering | Vroeger of nu |
| Migraine | [checkbox checkbox-154 “Vroeger” “Nu”] | Buikkramp | [checkbox checkbox-649″Vroeger” “Nu”] |
| Duizeligheid | [checkbox checkbox-940 “Vroeger” “Nu”] | Misselijkheid | [checkbox checkbox-938 “Vroeger” “Nu”] |
| Slechte concentratie | [checkbox checkbox-460 “Vroeger” “Nu”] | Winderigheid | [checkbox checkbox-867 “Vroeger” “Nu”] |
| Slapeloosheid | [checkbox checkbox-541 “Vroeger” “Nu”] | Borrelende buik | [checkbox checkbox-66 “Vroeger” “Nu”] |
| Slecht geheugen | [checkbox checkbox-897 “Vroeger” “Nu”] | Obstipatie | [checkbox checkbox-448 “Vroeger” “Nu”] |
| Gewichtsverandering | [checkbox checkbox-346 “Vroeger” “Nu”] | Diarree | [checkbox checkbox-224 “Vroeger” “Nu”] |
| Toename of Afname | [select menu-819 include_blank “Toename” “Afname”] | Bloed bij ontlasting | [checkbox checkbox-395 “Vroeger” “Nu”] |
| Vermoeidheid | [checkbox checkbox-250 “Vroeger” “Nu”] | Slijm bij ontlasting | [checkbox checkbox-737 “Vroeger” “Nu”] |
| Tijdstip vermoeidheid | [select menu-527 include_blank “Continu” “Ochtend” “Middag” “Avond”] | Droge mond | [checkbox checkbox-17 “Vroeger” “Nu”] |
| Zichtvermogen | [checkbox checkbox-209 “Vroeger” “Nu”] | Slechte adem | [checkbox checkbox-838 “Vroeger” “Nu”] |
| Opties zicht | [select menu-655 include_blank “Vaag zien” “Dubbel zien” “Staar”] | Opgeblazen gevoel | [checkbox checkbox-39 “Vroeger” “Nu”] |
|
Hoofdpijn |
[checkbox checkbox-679 “Vroeger” “Nu”] | Brandend maagzuur | [checkbox checkbox-193 “Vroeger” “Nu”] |
| Opties hoofdpijn | [select menu-165 include_blank “Dagelijks” “Wekelijks” “Maandelijks”] | Opties maagzuur | [select menu-190 include_blank “Altijd” “Na de maaltijd” “’s Nachts”] |
| Waar in het hoofd heeft u pijn? | [text text-595] | Anus | [checkbox checkbox-972 “Vroeger” “Nu”] |
| Aanvulling | [text text-596] | Opties anus | [checkbox checkbox-193 “Jeuk” “Kramp” “Aambeien” “Bloedverlies bij ontlasting”] |
| Aanvulling | [text text-597] | ||
| Circulatie | Vroeger of nu | Luchtwegen | Vroeger of nu |
| Bloeddruk laag | [checkbox checkbox-102 “Vroeger” “Nu”] | Oorpijn / ontsteking | [checkbox checkbox-115 “Vroeger” “Nu”] |
| Bloeddruk hoog | [checkbox checkbox-101 “Vroeger” “Nu”] | Oorsuizen | [checkbox checkbox-100 “Vroeger” “Nu”] |
| Beklemmend gevoel op borst | [checkbox checkbox-103 “Vroeger” “Nu”] | Ontstoken holtes | [checkbox checkbox-116 “Vroeger” “Nu”] |
| Onregelmatige hartslag | [checkbox checkbox-104 “Vroeger” “Nu”] | Ademhaling | [checkbox checkbox-117 “Vroeger” “Nu”] |
| Hartkloppingen | [checkbox checkbox-107 “Vroeger” “Nu”] | Opties ademhaling | [select menu-128 include_blank “Benauwd” “Kortademig” “Hyperventilatie”] |
| Snel blauwe plekken | [checkbox checkbox-105 “Vroeger” “Nu”] | Astma | [checkbox checkbox-118 “Vroeger” “Nu”] |
| Spataderen | [checkbox checkbox-106 “Vroeger” “Nu”] | Chronisch verkouden | [checkbox checkbox-119 “Vroeger” “Nu”] |
| Aanvulling | [text text-598] | ||
| Restless legs | [checkbox checkbox-108 “Vroeger” “Nu”] | Urinewegen | |
| Opgezette klieren | [checkbox checkbox-109 “Vroeger” “Nu”] | Nierstenen | [checkbox checkbox-120 “Vroeger” “Nu”] |
| Vocht vasthouden | [checkbox checkbox-110 “Vroeger” “Nu”] | Nierinfectie | [checkbox checkbox-121 “Vroeger” “Nu”] |
| Koude handen /voeten | [checkbox checkbox-111 “Vroeger” “Nu”] | Incontinentie | [checkbox checkbox-122 “Vroeger” “Nu”] |
| Bloedarmoede | [checkbox checkbox-112 “Vroeger” “Nu”] | Pijn bij het plassen | [checkbox checkbox-123 “Vroeger” “Nu”] |
| Blaasontsteking | [checkbox checkbox-124 “Vroeger” “Nu”] | ||
| Aanvulling | [text text-814] |
| Spieren en gewrichten | Vroeger of nu | Man | Vroeger of nu |
| Nekpijn | [checkbox checkbox-125 “Vroeger” “Nu”] | Verandering libido | [checkbox checkbox-135″Vroeger” “Nu”] |
| Reumatische klachten | [checkbox checkbox-126 “Vroeger” “Nu”] | Erectiestoornis | [checkbox checkbox-136 “Vroeger” “Nu”] |
| Gewrichtspijn | [checkbox checkbox-127 “Vroeger” “Nu”] | Prostaatverandering | [checkbox checkbox-137 “Vroeger” “Nu”] |
| Stijf bij opstaan | [checkbox checkbox-128 “Vroeger” “Nu”] | Aanvulling | [text text-814] |
| Spieren | [checkbox checkbox-129 “Vroeger” “Nu”] | Vrouw | |
| Opties spieren | [checkbox checkbox-329 include_blank “Slap” “Gespannen” “Pijnlijk” “Krampen”] | Bent u zwanger | [checkbox checkbox-142 “Ja” “Nee”] |
| Rugpijn | [checkbox checkbox-131 “Vroeger” “Nu”] | Zwangerschappen doorgemaakt | [checkbox checkbox-143 “Ja” “Nee”] |
| Waar? | [select menu-714 include_blank “Hoog””Midden” “Laag”] | Hoeveel kinderen heeft u? | [text text-582] |
| Aanvulling | [text text-599] | Welke leeftijd hebben uw kinderen? | [text text-534] |
| Onvoldragen zwangerschappen | [checkbox checkbox-144 “Ja” “Nee”] | ||
| Gebruikte u anticonceptie | [checkbox checkbox-145 “Vroeger” “Nu”] | ||
| Huid / haar / nagels | Welke? | [text text-53] | |
| Snel brekende nagels | [checkbox checkbox-133 “Vroeger” “Nu”] | Leeftijd van 1e menstruatie | [text text-57] |
| Haar | [select menu-23 include_blank “Snel brekend” “Uitval”] | Leeftijd van laatste menstruatie | [text text-153] |
| Huid | [select menu-456 include_blank “Vet” “Droog” “Uitslag” “Eczeem” “Jeuk” “Slechte wondgenezing” “Acne”] | Heeft u last van opvliegers? | [checkbox checkbox-180 “Vroeger” “Nu”] |
| Waar heeft u littekens? | [text text-300] | Verandering libido | [checkbox checkbox-140 “Vroeger” “Nu”] |
| Aanvulling | [text text-678] | Vaginale klachten | [checkbox checkbox-141 “Vroeger” “Nu”] |
| Omschrijving | [checkbox checkbox-146 “afscheiding” “infecties” “jeuk” “soa”] | ||
| Menstruatieklachten | [checkbox checkbox-149 “Vroeger” “Nu”] | ||
| opties menstruatie | [checkbox checkbox-821 “PMS” “Pijnlijk” “Hevig” “Langdurig” “Onregelmatig”] |
[submit]
