Opzet intakeformulier

 

Algemene persoonlijke gegevens
Achternaam: [text text-748] [select menu-183 “Geslacht””Man” “Vrouw”]   Geboortedatum: [text text-524]
Voornaam: [text text-220]     Geboorteplaats: [text text-874]
Adres: [text text-424]     BSN [text text-889]
Postcode: [text text-496]     Zorgverzekeraar: [text text-483]
Telefoonnr. [text text-259]     Woonplaats: [text text-885]

Medische gegevens

Huisarts [text text-273] Telefoon [text text-641]
Bent u onder behandeling van een specialist geweest? [text text-506] Telefoon [text text-104]
Door wie bent u geadviseerd? [text text-819]    

Gebruikt u op dit moment medicatie?

Naam Medicatie + merk Gebruik   hoeveelheid
[text text-572] [text text-622]   [text text-64]
[text text-837] [text text-394]   [text text-749]

Gebruikt u op dit moment medicijnen? Graag niet meer innemen.

Andere middelen + merk Gebruik hoeveelheid  
[text text-250] [text text-522] [text text-655]  
[text text-923] [text text-668] [text text-839]

Graag de middelen en recepten meenemen tijdens het consult.

Leefsituatie

Burgerlijke staat [text text-566]      
Wat is uw beroep? [text text-7]      
Wat waren uw vorige werkzaamheden? [text text-475]    
Wat doet u voor sport / hobby? [text text-198]    
Aanvulling [text text-330]    

Klachtomschrijving

Wat is de voornaamste klacht? [text text-33]
Welke bijkomende klachten heeft u last van? [text text-110]
Wanneer is / zijn deze ontstaan? [text text-436]
Was er een aanleiding? [text text-231]
Hoe maakt u deze klachten kenbaar? [text text-64]
Hoe uiten deze zich? [text text-65]
Zijn er omstandigheden die verbetering geven? [text text-465]
Zijn er omstandigheden die verergering geven? [text text-919]
Is er een regelmatig patroon te herkennen? [text text-675]
Is / zijn de klachten periode afhankelijk?
Bijvoorbeeld: uur, week ,seizoen?		 [text text-690]
Heeft u pijn? [text text-491]
Wat is de aard van de pijn? [checkbox checkbox-204 “Stekend” “Brandend” “Zeurend” “Schietend” “Kloppend” “dof” “snijdend”]
Toelichting: [text text-21]

Persoonlijke kenmerken

Uw lengte: [text text-28]
Uw gewicht [text text-649]
Hoe voelt u zich in het algemeen? [text text-583]
Zijn er gedurende de dag momenten van inzinking? [text text-650]
Kunt u makkelijk inslapen? [text text-692]
Wordt u s’nachts wakker? Zo ja, op welke tijden? [text text-211]
Frequentie van de stoelgang: [text text-941][select menu-572 “Keuze” “Dagelijks” “Wekelijks”]
Ritme stoelgang [select menu-476 “Keuze” “Regelmatig” “Onregelmatig”]
Consistentie v/d stoelgang [select menu-833 “Keuze””Vast” “Brijig” “Zacht” “Waterig”]
Kleur v/d stoelgang [select menu-988 “Keuze” “Wit” “Lichtbruin” “Geelbruin” “Donkerbruin” “Zwart” “Groen”]
Transpireert u [select menu-315 “Keuze” “Veel” “Weinig” “Niet” “Sterk geurend”]
Graag aankruisen waar u zichzelf in herkent:  
[checkbox checkbox-894 “Angstig” “Boos” “Perfectionistisch” “Piekeren” “Hyperactief” “Verdrietig” “Gejaagd” “Cijfer mezelf weg” “Depressief” “Snel schuldgevoel” “Stressgevoelig” “Veel zelfvertrouwen” “Opkroppen” “Blij” “Bezorgd” “Weinig zelfvertrouwen”]  

Historie en familie

Welke ziekten, operaties,ongevallen,behandelingen en of emotionele gebeurtenissen heeft u in uw leven meegemaakt? [text text-345]
Welke ziekte of aandoening was het zwaarste in uw leven? [text text-738]
Heeft u antibiotica gebruikt? [checkbox checkbox-149 “1 keer” “regelmatig” “heel vaak” “langdurig”]
Heeft u buiten Europa gereisd? [select menu-491 “Keuze” “Ja” “Nee”]
Heeft u vaccinaties gehad? [checkbox checkbox-149 “Reizen” “Griep” “Rijksvaccinatieprogramma”]
Bent in het verleden onder behandeling geweest van een andere therapeut of specialist? [text text-131]
Welke ziekten komen (wel/niet erfelijk) binnen uw familie voor? [text text-412]
Moeder: [text text-381]
Vader: [text text-104]
Anders: [text text-715]
Aanvulling: [text text-42]

Eetgewoonten:

Voedingsgewoonten

Eet u: [checkbox checkbox-321″Vegetarisch” “Veganistisch”] anders: [text text-321]     
Heeft u een voorkeur voor: [checkbox checkbox-322 “Zoet” “Zuur” “Pikant” “Bitter”]        
Heeft u een afkeur voor: [checkbox checkbox-323 “Zoet” “Zuur” “Pikant” “Bitter”]        
Welke voedingsmiddelen liggen u niet goed? [text text-322]        
Heeft u een grote behoefte aan zoetigheid? [checkbox checkbox-324″Ja” “Nee”] wat neemt u dan? [text text-323]    
Drinkt u koffie? [checkbox checkbox-325″Ja” “Nee”] Hoeveel? [text text-324]     
Drinkt u alcohol? [checkbox checkbox-326″Ja” “Nee”] Wat en hoeveel? [text text-325]    
Rookt u? [checkbox checkbox-327″Ja” “Nee”] Hoeveel? [text text-326]    
Heeft u gerookt? [checkbox checkbox-328″Ja” “Nee”]        
Gebruikt u drugs? [checkbox checkbox-329″Ja” “Nee”] Hoeveel? [text text-327]    
Heeft u drugs gebruikt? [checkbox checkbox-330″Ja” “Nee”]        

Allergie / overgevoeligheden

Heeft u wel eens een koortslip? [select menu-441 “Keuze” “Ja” “Nee”]
Allergie / overgevoeligheid voor: [checkbox checkbox-847 “Gluten” “Koemelkeiwit” “Lactose” “Hooikoorts” “Huisstofmijt” “Vruchten”]
  [checkbox checkbox-722 “Insecten” “Sieraden” “Paracetamol” “Antibiotica”]
toelichting [text text-174]

Checklist: hieronder kunt u aangeven waar u last van heb of hebt gehad. De keuzeopties zijn: vroeger / nu

Algemeen Vroeger of nu Spijsvertering Vroeger of nu
Migraine [checkbox checkbox-154 “Vroeger” “Nu”] Buikkramp [checkbox checkbox-649″Vroeger” “Nu”]
Duizeligheid [checkbox checkbox-940 “Vroeger” “Nu”] Misselijkheid [checkbox checkbox-938 “Vroeger” “Nu”]
Slechte concentratie [checkbox checkbox-460 “Vroeger” “Nu”] Winderigheid [checkbox checkbox-867 “Vroeger” “Nu”]
Slapeloosheid [checkbox checkbox-541 “Vroeger” “Nu”] Borrelende buik [checkbox checkbox-66 “Vroeger” “Nu”]
Slecht geheugen [checkbox checkbox-897 “Vroeger” “Nu”] Obstipatie [checkbox checkbox-448 “Vroeger” “Nu”]
Gewichtsverandering [checkbox checkbox-346 “Vroeger” “Nu”] Diarree [checkbox checkbox-224 “Vroeger” “Nu”]
Toename of Afname [select menu-819 “Keuze””Toename” “Afname”] Bloed bij ontlasting [checkbox checkbox-395 “Vroeger” “Nu”]
Vermoeidheid [checkbox checkbox-250 “Vroeger” “Nu”] Slijm bij ontlasting [checkbox checkbox-737 “Vroeger” “Nu”]
Tijdstip vermoeidheid [select menu-527 “Keuze””Continu” “Ochtend” “Middag” “Avond”] Droge mond [checkbox checkbox-17 “Vroeger” “Nu”]
Zichtvermogen [checkbox checkbox-209 “Vroeger” “Nu”] Slechte adem [checkbox checkbox-838 “Vroeger” “Nu”]
Opties zicht [select menu-655 “Keuze” “Vaag zien” “Dubbel zien” “Staar”] Opgeblazen gevoel [checkbox checkbox-39 “Vroeger” “Nu”]

Hoofdpijn

 [checkbox checkbox-679 “Vroeger” “Nu”] Brandend maagzuur [checkbox checkbox-193 “Vroeger” “Nu”]
Opties hoofdpijn  [select menu-165 “Keuze” “Dagelijks” “Wekelijks” “Maandelijks”] Opties maagzuur [select menu-190 “Keuze” “Altijd” “Na de maaltijd” “’s Nachts”]
Waar in het hoofd heeft u pijn? [text text-595] Anus [checkbox checkbox-972 “Vroeger” “Nu”]
Aanvulling [text text-596] Opties anus [checkbox checkbox-193 “Jeuk” “Kramp” “Aambeien” “Bloedverlies bij ontlasting”]
    Aanvulling [text text-597]
       
       

 

Circulatie Vroeger of nu Luchtwegen Vroeger of nu
Bloeddruk laag [checkbox checkbox-102 “Vroeger” “Nu”] Oorpijn / ontsteking [checkbox checkbox-115 “Vroeger” “Nu”]
Bloeddruk hoog [checkbox checkbox-101 “Vroeger” “Nu”] Oorsuizen [checkbox checkbox-100 “Vroeger” “Nu”]
Beklemmend gevoel op borst [checkbox checkbox-103 “Vroeger” “Nu”] Ontstoken holtes [checkbox checkbox-116 “Vroeger” “Nu”]
Onregelmatige hartslag [checkbox checkbox-104 “Vroeger” “Nu”] Ademhaling [checkbox checkbox-117 “Vroeger” “Nu”]
Hartkloppingen [checkbox checkbox-107 “Vroeger” “Nu”] Opties ademhaling [select menu-128 “Keuze” “Benauwd” “Kortademig” “Hyperventilatie”]
Snel blauwe plekken [checkbox checkbox-105 “Vroeger” “Nu”] Astma [checkbox checkbox-118 “Vroeger” “Nu”]
Spataderen [checkbox checkbox-106 “Vroeger” “Nu”] Chronisch verkouden [checkbox checkbox-119 “Vroeger” “Nu”]
    Aanvulling [text text-598]
Restless legs [checkbox checkbox-108 “Vroeger” “Nu”] Urinewegen  
Opgezette klieren [checkbox checkbox-109 “Vroeger” “Nu”] Nierstenen [checkbox checkbox-120 “Vroeger” “Nu”]
Vocht vasthouden [checkbox checkbox-110 “Vroeger” “Nu”] Nierinfectie [checkbox checkbox-121 “Vroeger” “Nu”]
Koude handen /voeten [checkbox checkbox-111 “Vroeger” “Nu”] Incontinentie [checkbox checkbox-122 “Vroeger” “Nu”]
Bloedarmoede [checkbox checkbox-112 “Vroeger” “Nu”] Pijn bij het plassen [checkbox checkbox-123 “Vroeger” “Nu”]
    Blaasontsteking [checkbox checkbox-124 “Vroeger” “Nu”]
    Aanvulling [text text-814]

 

Spieren en gewrichten Vroeger of nu Man Vroeger of nu
Nekpijn [checkbox checkbox-125 “Vroeger” “Nu”] Verandering libido [checkbox checkbox-135″Vroeger” “Nu”]
Reumatische klachten [checkbox checkbox-126 “Vroeger” “Nu”] Erectiestoornis [checkbox checkbox-136 “Vroeger” “Nu”]
Gewrichtspijn [checkbox checkbox-127 “Vroeger” “Nu”] Prostaatverandering [checkbox checkbox-137 “Vroeger” “Nu”]
Stijf bij opstaan [checkbox checkbox-128 “Vroeger” “Nu”] Aanvulling [text text-814]
Spieren [checkbox checkbox-129 “Vroeger” “Nu”] Vrouw  
Opties spieren [checkbox checkbox-329 “Keuze””Slap” “Gespannen” “Pijnlijk” “Krampen”] Bent u zwanger [checkbox checkbox-142 “Ja” “Nee”]
Rugpijn [checkbox checkbox-131 “Vroeger” “Nu”] Zwangerschappen doorgemaakt [checkbox checkbox-143 “Ja” “Nee”]
Waar? [select menu-714 “Keuze””Hoog””Midden” “Laag”] Hoeveel kinderen heeft u? [text text-582]
 Aanvulling [text text-599] Welke leeftijd hebben uw kinderen? [text text-534]
    Onvoldragen zwangerschappen [checkbox checkbox-144 “Ja” “Nee”]
    Gebruikte u anticonceptie [checkbox checkbox-145 “Vroeger” “Nu”]
Huid / haar / nagels   Welke? [text text-53]
Snel brekende nagels [checkbox checkbox-133 “Vroeger” “Nu”] Leeftijd van 1e menstruatie [text text-57]
Haar [select menu-23 “Keuze” “Snel brekend” “Uitval”] Leeftijd van laatste menstruatie [text text-153]
Huid [select menu-456 “Keuze” “Vet” “Droog” “Uitslag” “Eczeem” “Jeuk” “Slechte wondgenezing” “Acne”] Heeft u last van opvliegers? [checkbox checkbox-180 “Vroeger” “Nu”]
Waar heeft u littekens? [text text-300] Verandering libido [checkbox checkbox-140 “Vroeger” “Nu”]
Aanvulling [text text-678] Vaginale klachten [checkbox checkbox-141 “Vroeger” “Nu”]
    Omschrijving [checkbox checkbox-146 “afscheiding” “infecties” “jeuk” “soa”]
    Menstruatieklachten [checkbox checkbox-149 “Vroeger” “Nu”]
    opties menstruatie [checkbox checkbox-821 “PMS” “Pijnlijk” “Hevig” “Langdurig” “Onregelmatig”]

     

    Algemene persoonlijke gegevens

    Achternaam:

     

    Geboortedatum:

    Voornaam:

     

     

    Geboorteplaats:

    Adres:

     

     

    BSN

    Postcode:

     

     

    Zorgverzekeraar:

    Woonplaats:

     

     

     

     

    Telefoonnr.

     

     

     

     

    Medische gegevens

    Huisarts

    Telefoon

    Bent u onder behandeling van een specialist geweest?

    Telefoon

    Door wie bent u geadviseerd?

     

     

    Gebruikt u op dit moment medicatie?

    Naam Medicatie + merk

    Gebruik

     

    hoeveelheid

     

     

    Gebruikt u op dit moment supplementen? Welke zijn het en zou u de supplementen 24 uur voor het consult niet meer willen innemen?

    Supplement naam + merk

    Gebruik

    hoeveelheid

     

     

    Graag de middelen en recepten meenemen tijdens het consult.

     

    Leefsituatie

    Burgerlijke staat

     

     

     

    Wat is uw beroep?

     

     

     

    Wat waren uw vorige werkzaamheden?

     

     

    Wat doet u voor sport / hobby?

     

     

    Aanvulling

     

     

    Klachtomschrijving

    Wat is de voornaamste klacht?

    Welke bijkomende klachten heeft u last van?

    Wanneer is / zijn deze ontstaan?

    Was er een aanleiding?

    Hoe maakt u deze klachten kenbaar?

    Hoe uiten deze zich?

    Zijn er omstandigheden die verbetering geven?

    Zijn er omstandigheden die verergering geven?

    Is er een regelmatig patroon te herkennen?

    Is / zijn de klachten periode afhankelijk?
    Bijvoorbeeld: uur, week ,seizoen?

    Heeft u pijn?

    Wat is de aard van de pijn?

    StekendBrandendZeurendSchietendKloppenddofsnijdend

    Toelichting:

    Persoonlijke kenmerken

    Uw lengte:

    Uw gewicht

    Hoe voelt u zich in het algemeen?

    Zijn er gedurende de dag momenten van inzinking?

    Kunt u makkelijk inslapen?

    Wordt u s'nachts wakker? Zo ja, op welke tijden?

    Frequentie van de stoelgang:

    Ritme stoelgang

    Consistentie v/d stoelgang

    Kleur v/d stoelgang

    Transpireert u

    Graag aankruisen waar u zichzelf in herkent:

     

    AngstigBoosPerfectionistischPiekerenHyperactiefVerdrietigGejaagdCijfer mezelf wegDepressiefSnel schuldgevoelStressgevoeligVeel zelfvertrouwenOpkroppenBlijBezorgdWeinig zelfvertrouwen

     

    Historie en familie

    Welke ziekten, operaties,ongevallen,behandelingen en of emotionele gebeurtenissen heeft u in uw leven meegemaakt?

    Welke ziekte of aandoening was het zwaarste in uw leven?

    Heeft u antibiotica gebruikt?

    1 keerregelmatigheel vaaklangdurig

    Heeft u buiten Europa gereisd?

    Heeft u vaccinaties gehad?

    ReizenGriepRijksvaccinatieprogramma

    Bent in het verleden onder behandeling geweest van een andere therapeut of specialist?

    Welke ziekten komen (wel/niet erfelijk) binnen uw familie voor?

    Moeder:

    Vader:

    Anders:

    Aanvulling:

    Eetgewoonten:

    Voedingsgewoonten

    Eet u:

    VegetarischVeganistisch

    anders:

     

     

     

    Heeft u een voorkeur voor:

    ZoetZuurPikantBitter

     

     

     

     

    Heeft u een afkeur voor:

    ZoetZuurPikantBitter

     

     

     

     

    Welke voedingsmiddelen liggen u niet goed?

     

     

     

     

    Heeft u een grote behoefte aan zoetigheid?

    JaNee

    wat neemt u dan?

     

     

    Drinkt u koffie?

    JaNee

    Hoeveel?

     

     

     

    Drinkt u alcohol?

    JaNee

    Wat en hoeveel?

     

     

    Rookt u?

    JaNee

    Hoeveel?

     

     

    Heeft u gerookt?

    JaNee

     

     

     

     

    Gebruikt u drugs?

    JaNee

    Hoeveel?

     

     

    Heeft u drugs gebruikt?

    JaNee

     

     

     

     

    Allergie / overgevoeligheden

    Heeft u wel eens een koortslip?

    Allergie / overgevoeligheid voor:

    GlutenKoemelkeiwitLactoseHooikoortsHuisstofmijtVruchten

     

    InsectenSieradenParacetamolAntibiotica

    toelichting

    Checklist: hieronder kunt u aangeven waar u last van heb of hebt gehad. De keuzeopties zijn: vroeger / nu

    Algemeen

    Vroeger of nu

    Spijsvertering

    Vroeger of nu

    Migraine

    VroegerNu

    Buikkramp

    VroegerNu

    Duizeligheid

    VroegerNu

    Misselijkheid

    VroegerNu

    Slechte concentratie

    VroegerNu

    Winderigheid

    VroegerNu

    Slapeloosheid

    VroegerNu

    Borrelende buik

    VroegerNu

    Slecht geheugen

    VroegerNu

    Obstipatie

    VroegerNu

    Gewichtsverandering

    VroegerNu

    Diarree

    VroegerNu

    Toename of Afname

    Bloed bij ontlasting

    VroegerNu

    Vermoeidheid

    VroegerNu

    Slijm bij ontlasting

    VroegerNu

    Tijdstip vermoeidheid

    Droge mond

    VroegerNu

    Zichtvermogen

    VroegerNu

    Slechte adem

    VroegerNu

    Opties zicht

    Opgeblazen gevoel

    VroegerNu

    Hoofdpijn

    VroegerNu

    Brandend maagzuur

    VroegerNu

    Opties hoofdpijn

     

    Opties maagzuur

    Waar in het hoofd heeft u pijn?

    Anus

    VroegerNu

    Aanvulling

    Opties anus

    JeukKrampAambeienBloedverlies bij ontlasting

     

     

    Aanvulling

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    Circulatie

    Vroeger of nu

    Luchtwegen

    Vroeger of nu

    Bloeddruk laag

    VroegerNu

    Oorpijn / ontsteking

    VroegerNu

    Bloeddruk hoog

    VroegerNu

    Oorsuizen

    VroegerNu

    Beklemmend gevoel op borst

    VroegerNu

    Ontstoken holtes

    VroegerNu

    Onregelmatige hartslag

    VroegerNu

    Ademhaling

    VroegerNu

    Hartkloppingen

    VroegerNu

    Opties ademhaling

    Snel blauwe plekken

    VroegerNu

    Astma

    VroegerNu

    Spataderen

    VroegerNu

    Chronisch verkouden

    VroegerNu

     

     

    Aanvulling

    Restless legs

    VroegerNu

    Urinewegen

     

    Opgezette klieren

    VroegerNu

    Nierstenen

    VroegerNu

    Vocht vasthouden

    VroegerNu

    Nierinfectie

    VroegerNu

    Koude handen /voeten

    VroegerNu

    Incontinentie

    VroegerNu

    Bloedarmoede

    VroegerNu

    Pijn bij het plassen

    VroegerNu

     

     

    Blaasontsteking

    VroegerNu

     

     

    Aanvulling

     

    Spieren en gewrichten

    Vroeger of nu

    Man

    Vroeger of nu

    Nekpijn

    VroegerNu

    Verandering libido

    VroegerNu

    Reumatische klachten

    VroegerNu

    Erectiestoornis

    VroegerNu

    Gewrichtspijn

    VroegerNu

    Prostaatverandering

    VroegerNu

    Stijf bij opstaan

    VroegerNu

    Aanvulling

    Spieren

    VroegerNu

    Vrouw

     

    Opties spieren

    SlapGespannenPijnlijkKrampen

    Bent u zwanger

    JaNee

    Rugpijn

    VroegerNu

    Zwangerschappen doorgemaakt

    JaNee

    Waar?

    Hoeveel kinderen heeft u?

     Aanvulling

    Welke leeftijd hebben uw kinderen?

     

     

    Onvoldragen zwangerschappen

    JaNee

     

     

    Gebruikte u anticonceptie

    VroegerNu

    Huid / haar / nagels

     

    Welke?

    Snel brekende nagels

    VroegerNu

    Leeftijd van 1e menstruatie

    Haar

    Leeftijd van laatste menstruatie

    Huid

    Heeft u last van opvliegers?

    VroegerNu

    Waar heeft u littekens?

    Verandering libido

    VroegerNu

    Aanvulling

    Vaginale klachten

    VroegerNu

     

     

    Omschrijving

    afscheidinginfectiesjeuksoa

     

     

    Menstruatieklachten

    VroegerNu

     

     

    opties menstruatie

    PMSPijnlijkHevigLangdurigOnregelmatig

    Gecertificeerd door:
    KvK: 10272194 Praktijk ID: NL001515760B22

    heeft u een klacht?

    Het kan natuurlijk zijn dat u een klacht heeft. Hiervoor zijn wij aangesloten bij het VBAG. Hoe de procedure werkt vindt u op de website van het VBAG:

    Link naar de website en klachtenprocedure