intakeformulier debbie

Hi Debbie,

Zou je het formulier kunnen testen?

Huisarts		Telefoon
Bent u onder behandeling van een specialist geweest?		Telefoon
Door wie bent u geadviseerd?

Gebruikt u op dit moment medicatie?

Gebruikt u op dit moment supplementen? Welke zijn het en zou u de supplementen 24 uur voor het consult niet meer willen innemen?

Graag de middelen en recepten meenemen tijdens het consult.

Burgerlijke staat
Wat is uw beroep?
Wat waren uw vorige werkzaamheden?
Wat doet u voor sport / hobby?
Aanvulling

Wat is de voornaamste klacht?
Welke bijkomende klachten heeft u last van?
Wanneer is / zijn deze ontstaan?
Was er een aanleiding?
Hoe maakt u deze klachten kenbaar?
Hoe uiten deze zich?
Zijn er omstandigheden die verbetering geven?
Zijn er omstandigheden die verergering geven?
Is er een regelmatig patroon te herkennen?
Is / zijn de klachten periode afhankelijk? Bijvoorbeeld: uur, week ,seizoen?
Heeft u pijn?
Wat is de aard van de pijn?	StekendBrandendZeurendSchietendKloppenddofsnijdend
Toelichting:

Uw lengte:
Uw gewicht
Hoe voelt u zich in het algemeen?
Zijn er gedurende de dag momenten van inzinking?
Kunt u makkelijk inslapen?
Wordt u s'nachts wakker? Zo ja, op welke tijden?
Frequentie van de stoelgang:
Ritme stoelgang
Consistentie v/d stoelgang
Kleur v/d stoelgang
Transpireert u

Graag aankruisen waar u zichzelf in herkent:
AngstigBoosPerfectionistischPiekerenHyperactiefVerdrietigGejaagdCijfer mezelf wegDepressiefSnel schuldgevoelStressgevoeligVeel zelfvertrouwenOpkroppenBlijBezorgdWeinig zelfvertrouwen

Historie en familie

Welke ziekten, operaties,ongevallen,behandelingen en of emotionele gebeurtenissen heeft u in uw leven meegemaakt?
Welke ziekte of aandoening was het zwaarste in uw leven?
Heeft u antibiotica gebruikt?	1 keerregelmatigheel vaaklangdurig
Heeft u buiten Europa gereisd?
Heeft u vaccinaties gehad?	ReizenGriepRijksvaccinatieprogramma
Bent in het verleden onder behandeling geweest van een andere therapeut of specialist?
Welke ziekten komen (wel/niet erfelijk) binnen uw familie voor?
Moeder:
Vader:
Anders:
Aanvulling:

Eetgewoonten:

Voedingsgewoonten

Eet u:	VegetarischVeganistisch	anders:
Heeft u een voorkeur voor:	ZoetZuurPikantBitter
Heeft u een afkeur voor:	ZoetZuurPikantBitter
Welke voedingsmiddelen liggen u niet goed?
Heeft u een grote behoefte aan zoetigheid?	JaNee	wat neemt u dan?
Drinkt u koffie?	JaNee	Hoeveel?
Drinkt u alcohol?	JaNee	Wat en hoeveel?
Rookt u?	JaNee	Hoeveel?
Heeft u gerookt?	JaNee
Gebruikt u drugs?	JaNee	Hoeveel?
Heeft u drugs gebruikt?	JaNee

Allergie / overgevoeligheden

Heeft u wel eens een koortslip?
Allergie / overgevoeligheid voor:	GlutenKoemelkeiwitLactoseHooikoortsHuisstofmijtVruchten
	InsectenSieradenParacetamolAntibiotica
toelichting

Checklist: hieronder kunt u aangeven waar u last van heb of hebt gehad. De keuzeopties zijn: vroeger / nu

Algemeen	Vroeger of nu	Spijsvertering	Vroeger of nu
Migraine	VroegerNu	Buikkramp	VroegerNu
Duizeligheid	VroegerNu	Misselijkheid	VroegerNu
Slechte concentratie	VroegerNu	Winderigheid	VroegerNu
Slapeloosheid	VroegerNu	Borrelende buik	VroegerNu
Slecht geheugen	VroegerNu	Obstipatie	VroegerNu
Gewichtsverandering	VroegerNu	Diarree	VroegerNu
Toename of Afname		Bloed bij ontlasting	VroegerNu
Vermoeidheid	VroegerNu	Slijm bij ontlasting	VroegerNu
Tijdstip vermoeidheid		Droge mond	VroegerNu
Zichtvermogen	VroegerNu	Slechte adem	VroegerNu
Opties zicht		Opgeblazen gevoel	VroegerNu
Hoofdpijn	VroegerNu	Brandend maagzuur	VroegerNu
Opties hoofdpijn		Opties maagzuur
Waar in het hoofd heeft u pijn?		Anus	VroegerNu
Aanvulling		Opties anus	JeukKrampAambeienBloedverlies bij ontlasting
		Aanvulling

Spieren en gewrichten	Vroeger of nu	Man	Vroeger of nu
Nekpijn	VroegerNu	Verandering libido	VroegerNu
Reumatische klachten	VroegerNu	Erectiestoornis	VroegerNu
Gewrichtspijn	VroegerNu	Prostaatverandering	VroegerNu
Stijf bij opstaan	VroegerNu	Aanvulling
Spieren	VroegerNu	Vrouw
Opties spieren	SlapGespannenPijnlijkKrampen	Bent u zwanger	JaNee
Rugpijn	VroegerNu	Zwangerschappen doorgemaakt	JaNee
Waar?		Hoeveel kinderen heeft u?
Aanvulling		Welke leeftijd hebben uw kinderen?
		Onvoldragen zwangerschappen	JaNee
		Gebruikte u anticonceptie	VroegerNu
Huid / haar / nagels		Welke?
Snel brekende nagels	VroegerNu	Leeftijd van 1e menstruatie
Haar		Leeftijd van laatste menstruatie
Huid		Heeft u last van opvliegers?	VroegerNu
Waar heeft u littekens?		Verandering libido	VroegerNu
Aanvulling		Vaginale klachten	VroegerNu
		Omschrijving	afscheidinginfectiesjeuksoa
		Menstruatieklachten	VroegerNu
		opties menstruatie	PMSPijnlijkHevigLangdurigOnregelmatig

	06 136 775 76
	Info@mesologiegorechtgroningen.nl