Intakeformulier digitaal

 

Algemene persoonlijke gegevens

Achternaam:   Geboortedatum:
Voornaam:     Geboorteplaats:
Adres:     BSN
Postcode:     Zorgverzekeraar:
Woonplaats:        
Telefoonnr.        

Medische gegevens

Huisarts Telefoon
Bent u onder behandeling van een specialist geweest? Telefoon
Door wie bent u geadviseerd?    

Gebruikt u op dit moment medicatie?

Naam Medicatie + merk Gebruik   hoeveelheid
 
 

Gebruikt u op dit moment supplementen? Welke zijn het en zou u de supplementen 24 uur voor het consult niet meer willen innemen?

Supplement naam + merk Gebruik hoeveelheid  
 

Graag de middelen en recepten meenemen tijdens het consult.

 

Leefsituatie

Burgerlijke staat      
Wat is uw beroep?      
Wat waren uw vorige werkzaamheden?    
Wat doet u voor sport / hobby?    
Aanvulling    

Klachtomschrijving

Wat is de voornaamste klacht?
Welke bijkomende klachten heeft u last van?
Wanneer is / zijn deze ontstaan?
Was er een aanleiding?
Hoe maakt u deze klachten kenbaar?
Hoe uiten deze zich?
Zijn er omstandigheden die verbetering geven?
Zijn er omstandigheden die verergering geven?
Is er een regelmatig patroon te herkennen?
Is / zijn de klachten periode afhankelijk?
Bijvoorbeeld: uur, week ,seizoen?
Heeft u pijn?
Wat is de aard van de pijn?  Stekend Brandend Zeurend Schietend Kloppend dof snijdend
Toelichting:

Persoonlijke kenmerken

Uw lengte:
Uw gewicht
Hoe voelt u zich in het algemeen?
Zijn er gedurende de dag momenten van inzinking?
Kunt u makkelijk inslapen?
Wordt u s'nachts wakker? Zo ja, op welke tijden?
Frequentie van de stoelgang:
Ritme stoelgang
Consistentie v/d stoelgang
Kleur v/d stoelgang
Transpireert u
Graag aankruisen waar u zichzelf in herkent:  
 Angstig Boos Perfectionistisch Piekeren Hyperactief Verdrietig Gejaagd Cijfer mezelf weg Depressief Snel schuldgevoel Stressgevoelig Veel zelfvertrouwen Opkroppen Blij Bezorgd Weinig zelfvertrouwen  

Historie en familie

Welke ziekten, operaties,ongevallen,behandelingen en of emotionele gebeurtenissen heeft u in uw leven meegemaakt?
Welke ziekte of aandoening was het zwaarste in uw leven?
Heeft u antibiotica gebruikt?  1 keer regelmatig heel vaak langdurig
Heeft u buiten Europa gereisd?
Heeft u vaccinaties gehad?  Reizen Griep Rijksvaccinatieprogramma
Bent in het verleden onder behandeling geweest van een andere therapeut of specialist?
Welke ziekten komen (wel/niet erfelijk) binnen uw familie voor?
Moeder:
Vader:
Anders:
Aanvulling:

Eetgewoonten:

Voedingsgewoonten

Eet u:  Vegetarisch Veganistisch anders:      
Heeft u een voorkeur voor:  Zoet Zuur Pikant Bitter        
Heeft u een afkeur voor:  Zoet Zuur Pikant Bitter        
Welke voedingsmiddelen liggen u niet goed?        
Heeft u een grote behoefte aan zoetigheid?  Ja Nee wat neemt u dan?    
Drinkt u koffie?  Ja Nee Hoeveel?      
Drinkt u alcohol?  Ja Nee Wat en hoeveel?    
Rookt u?  Ja Nee Hoeveel?    
Heeft u gerookt?  Ja Nee        
Gebruikt u drugs?  Ja Nee Hoeveel?    
Heeft u drugs gebruikt?  Ja Nee        

Allergie / overgevoeligheden

Heeft u wel eens een koortslip?
Allergie / overgevoeligheid voor:  Gluten Koemelkeiwit Lactose Hooikoorts Huisstofmijt Vruchten
   Insecten Sieraden Paracetamol Antibiotica
toelichting

Checklist: hieronder kunt u aangeven waar u last van heb of hebt gehad. De keuzeopties zijn: vroeger / nu

Algemeen Vroeger of nu Spijsvertering Vroeger of nu
Migraine  Vroeger Nu Buikkramp  Vroeger Nu
Duizeligheid  Vroeger Nu Misselijkheid  Vroeger Nu
Slechte concentratie  Vroeger Nu Winderigheid  Vroeger Nu
Slapeloosheid  Vroeger Nu Borrelende buik  Vroeger Nu
Slecht geheugen  Vroeger Nu Obstipatie  Vroeger Nu
Gewichtsverandering  Vroeger Nu Diarree  Vroeger Nu
Toename of Afname Bloed bij ontlasting  Vroeger Nu
Vermoeidheid  Vroeger Nu Slijm bij ontlasting  Vroeger Nu
Tijdstip vermoeidheid Droge mond  Vroeger Nu
Zichtvermogen  Vroeger Nu Slechte adem  Vroeger Nu
Opties zicht Opgeblazen gevoel  Vroeger Nu

Hoofdpijn

 Vroeger Nu Brandend maagzuur  Vroeger Nu
Opties hoofdpijn   Opties maagzuur
Waar in het hoofd heeft u pijn? Anus  Vroeger Nu
Aanvulling Opties anus  Jeuk Kramp Aambeien Bloedverlies bij ontlasting
    Aanvulling
       
       

 

Circulatie Vroeger of nu Luchtwegen Vroeger of nu
Bloeddruk laag  Vroeger Nu Oorpijn / ontsteking  Vroeger Nu
Bloeddruk hoog  Vroeger Nu Oorsuizen  Vroeger Nu
Beklemmend gevoel op borst  Vroeger Nu Ontstoken holtes  Vroeger Nu
Onregelmatige hartslag  Vroeger Nu Ademhaling  Vroeger Nu
Hartkloppingen  Vroeger Nu Opties ademhaling
Snel blauwe plekken  Vroeger Nu Astma  Vroeger Nu
Spataderen  Vroeger Nu Chronisch verkouden  Vroeger Nu
    Aanvulling
Restless legs  Vroeger Nu Urinewegen  
Opgezette klieren  Vroeger Nu Nierstenen  Vroeger Nu
Vocht vasthouden  Vroeger Nu Nierinfectie  Vroeger Nu
Koude handen /voeten  Vroeger Nu Incontinentie  Vroeger Nu
Bloedarmoede  Vroeger Nu Pijn bij het plassen  Vroeger Nu
    Blaasontsteking  Vroeger Nu
    Aanvulling

 

Spieren en gewrichten Vroeger of nu Man Vroeger of nu
Nekpijn  Vroeger Nu Verandering libido  Vroeger Nu
Reumatische klachten  Vroeger Nu Erectiestoornis  Vroeger Nu
Gewrichtspijn  Vroeger Nu Prostaatverandering  Vroeger Nu
Stijf bij opstaan  Vroeger Nu Aanvulling
Spieren  Vroeger Nu Vrouw  
Opties spieren  Slap Gespannen Pijnlijk Krampen Bent u zwanger  Ja Nee
Rugpijn  Vroeger Nu Zwangerschappen doorgemaakt  Ja Nee
Waar? Hoeveel kinderen heeft u?
 Aanvulling Welke leeftijd hebben uw kinderen?
    Onvoldragen zwangerschappen  Ja Nee
    Gebruikte u anticonceptie  Vroeger Nu
Huid / haar / nagels   Welke?
Snel brekende nagels  Vroeger Nu Leeftijd van 1e menstruatie
Haar Leeftijd van laatste menstruatie
Huid Heeft u last van opvliegers?  Vroeger Nu
Waar heeft u littekens? Verandering libido  Vroeger Nu
Aanvulling Vaginale klachten  Vroeger Nu
    Omschrijving  afscheiding infecties jeuk soa
    Menstruatieklachten  Vroeger Nu
    opties menstruatie  PMS Pijnlijk Hevig Langdurig Onregelmatig

Gecertificeerd door:

logo-footer